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发布时间:2020-09-23 11:21点击量:

十年如一日,陈建昌把收受贿赂的地点就选在自家小区楼下,每年都在年初的夜晚,樊某如约而来,送给陈建昌17万元—40万元不等。


收钱的陈建昌,是苏州大学附属第二医院心血管内科前主任,能影响科室使用哪种医疗耗材。送钱的樊某,是多家医疗器械代理公司的负责人。


美敦力(MDT.N)、微创医疗(0583.HK)等的心脏支架一线品牌,皆卷入这桩受贿案。


陈建昌不仅替自己收钱,科室人员的“好处费”也代收。2010年—2019年间,陈建昌收了樊某322万元,另有279万元,他分给科室没有参与手术的医生和护士。而当时科室副主任徐卫亭和手术医生,樊某自会打点。


受贿细节随着2020年8月法院判决公开,而浮出水面,陈建昌退还全部赃款516万余元,一审获刑7年,另被罚50万元。


在中国,每5人中就有1人为心血管病患者。《中国心血管病报告2018》显示,中国心血管病患病人数高达2.9亿。


心血管内科,要大量使用心脏支架、心脏起搏器等高值耗材,早就成了医院贿赂的高发地。


2019年,下半年江苏省有5名心血管专家落马,全国宣判8例医院受贿案件与心血管耗材有关。


当一款医疗耗材成为医务人员的“创收利器”,难免出现滥用。心脏支架的过度使用,曾招致钟南山院士和心脏病专家胡大一教授等人的指摘。


心脏支架的回扣也会转嫁到产品定价中,由患者埋单。这样的恶性循环是否即将终结?


2020年9月14日,国家医保局主导全国公立医院首轮高级耗材集中采购(下称“集采”),此次心脏支架为唯一品种。由天津市医药采购中心牵头组建联合采购办公室,首轮预计11月完成。


这一动作,国家医保局酝酿两年,最终落刀在可以充分竞价的心脏支架市场。


目的是公立医院“团购”换企业低价,挤出价格中的水分,不给“回扣”留空间。


心脏支架能便宜多少?


在国家医保局主导的三轮全国药品集采中,爆出多个药品超低价,这是否会在高值耗材领域重演?


其实,地方已经有样本。2019年,江苏将心脏支架分为两档,1万元以上和1万元以下,试行集中采购后,降价力度最大的微创医疗,14000元的支架降为7000元,而在低价档位其7799元的支架,降为3400元。


山西省心脏支架集采,降价幅度与江苏相近,2020年初最高降价近7成,全省一年可节约采购费用约2亿元。


其实,地方集采的超低价已经出现。如重庆牵头的重庆四省联盟集采中,吻合器最高降幅达97.7%,“可能已经突破企业出厂价”。信达证券医药行业负责人杨松对《财经》记者说。


国家医保局介绍,全国医用耗材市场规模3200亿元,其中高值耗材1500亿元。可见,即将开展的全国心脏支架集采的筹码更大。


根据此前发布国家医保局的征求意见稿,此次全国集采,2019年心脏支架使用量超过1000个的公立医院、军队医院均应参加。


对企业而言,也是一次获得市场的绝佳机会。这次全国集采的采购量将是上述医院两年使用量的80%。9月,各地医院会统计完采购量。


预计全国公立医院执行“团购”,心脏支架的价格会大幅减少。


沙利文2019年报告显示,一个国产心脏支架,出厂价约3000元,医院售价约2.7万元;一个进口心脏支架,到岸价约6000元,医院售价可达3.8万元。


用到支架的患者,手术整体费用在3万—5万元。在业内人士看来,患者支付的费用包含“灰色费用”。


这从一场行贿案的判决中清晰可见。2019年安徽省的一份判决书显示,国际知名厂商的进口心脏支架,医生每安装一个,回扣2400元;国产某品牌的回扣标准是,2015年、2016年每安装一个,提成1600元,2017年涨到1800元。


试点地区的医生已经感到明显变化,“心脏支架的使用受到严格监控,医生会减少使用,企业推广力度也减小了。”江苏省一家三级医院主治医生告诉《财经》记者。


这也是国家医保局将执行全国耗材集采的初衷。


此消彼长的怪圈


胡大一期待国家集采很久了,挤压心脏支架巨大的利润空间,无疑会有效减少心脏支架滥用。但是上有政策、下有对策的新动向,让他担心患者的负担并不会减少。


胡大一最近就遇到了这样的情况。在河南一家地级市医院,一位54岁男性患者在常规体检时,查出心血管(左前降支)狭窄80%。医生看了CT检查结果后,决定将他收治住院检查,并称很可能需要做心脏支架,强调“这可是个主要血管”。


患者有些犹豫,想用药保守治疗,医生的回应是,“不做随时可能心肌梗死,多少人等着住院做呢,你还犹犹豫豫。床位紧张的很,你不做,等床的有的是。”


医生的这类言辞,胡大一这些年没少看。早在2012年,胡大一在“第14次全国心血管病学术会议”上公开表示,国内滥用心脏支架问题已相当严重,“不少患者一次性就被放入三个以上,有的甚至被放入十几个”。


原国家卫生计生委公布,2016年中国单个患者平均支架使用数实为1.5个,并且每位接受介入治疗的患者都在国家级质控体系之下,不存在心脏支架滥用。但业内人士怀疑有漏报情况。


胡大一2020年走访一些地市和县级医院时,看到的数据仍不乐观,“一家地市医院,一年用于急性心肌梗死患者的支架手术212例,对稳定心绞痛患者手术约2200例,稳定患者的手术,有些是可做可不做的”。胡大一说。


上述这位河南患者,即便面对医生的“劝说”,对要在血管里放异物仍有抵触。医生适时给出了新方案,“不放支架可以,现在有进口的药物涂层球囊,3万多元,全自费”。


医生口中的药物涂层球囊,和心脏支架的作用类似,是一种相对较新的心血管介入器械,可用于治疗冠状动脉狭窄病变等。


这个技术的优势在于,可最终将球囊取出,无植入,可是也存在一些劣势和风险。但 “‘无植入’这个概念,对患者的诱惑力比较强”。胡大一对《财经》记者说。最终,这位河南患者接受了新方案。


头豹研究院数据显示,药物涂层球囊出厂价1万元左右,国产产品约2万元,进口产品为2.3万—2.7万元。


药物涂层球囊手术主要在三甲医院进行,患者的整体治疗费用在3万—6万元。大部分地区都没有将其纳入医保支付范围。


虽然起步晚,但药物涂层球囊在中国的市场增速很可观。按出厂价统计,2015年—2019年,药物涂层球囊行业的市场规模由22.9亿元增长至43.9亿元,年复合增长率17.7%。


药物涂层球囊本身是好产品,对需要的患者有益。但是让胡大一惊讶的是,就连地市级的医院,也开始大力推荐药物涂层球囊了。


“胡教授,现在支架统一招标,价格大幅缩水。你是否注意有一款3万多元的药物涂层球囊近期用的很火爆”, 胡大一收到这一消息,是在2020年初的一次行业会议上,与会的多名医生提起同一情况。


北京市一家三甲医院的心内科副主任医师也向《财经》记者证实,药物涂层球囊的使用增速很快。“这是医生在越来越严苛的环境下的生存之道,做必要的策略调整”。


面对即将铺面而来的高值耗材集采,科室各寻出路。一位科室主任对胡大一直言,“整个科室现在最重要的任务,就是集采后怎么创收”。


比如除了采用药物涂层球囊等替代方案,也有医院会在支架手术后,再给患者打一针自费3000元的降胆固醇药,自费项目也成了常规治疗方案。


这样的对策,或许成为医生和企业之间不必言说的默契。其实,在药品集采控费中,也出现过类似的腾挪方式。


中国医药物资协会医疗器械分会秘书长陈红彦对《财经》记者分析,药企在一个药品品种上亏损了,就考虑通过另一个品种补回来,比如胶囊在招标中遇到大幅降价,企业转而去生产同一种药品的片剂,只要有进医院的渠道,“涨价”的空间就会出现。


这样的腾挪策略,很有可能在耗材行业重演。“从根本上解决患者负担,只靠医保杠杆降价恐怕还不够,需要卫健部门联动,改变医院盲目逐利的需求。”胡大一说。


支架企业迎来分水岭


参考药品的三轮全国集采,价格每次都有新低,企业输赢却各不相同,想必各家器械企业对定价策略也早有决断。


在江苏省的高值耗材集采试点中,有四家企业中标6个规格产品,分别是跨国企业雅培和美敦力,中国企业乐普医疗(300003.SZ)和微创医疗。


而在山西试点中,8家企业的13个品种中标,根据集采方案,在两个组别中最低价者可得到更多的市场份额,而微创医疗一举拿下两个组别的最低价。


一位外资医疗器械企业工作人员告诉《财经》记者,与国产企业更加注重抢占市场份额不同,国外厂商最看重的依然是提交给总部的利润率业绩。因此,这也让他们对价格让步更加谨慎。


此次国家高值耗材集采的征求意见稿中,选定了目前处于市场主流的第二代心脏支架——药物洗脱支架。限定支架材质为钴铬合金和铂铬合金,排除了不锈钢。仅这一条,就将不少企业拒之门外。


信达证劵数据显示,赛诺医疗(688108.SH)、北京美中双合、辽宁垠艺和山东瑞安泰等四家企业,只有不锈钢心脏支架,或直接出局此次集采;乐普医疗的三款支架有两款为不锈钢、蓝帆(002382.SZ)医疗旗下的吉威医疗也有一款不锈钢支架,也难入集采。


不过,在此前征求意见阶段,中国医疗器械行业协会和中国医学装备协会的反馈意见中,有建议应考虑纳入不锈钢支架、可降解聚合物涂层支架和无聚合物支架。


最终方案公布前,或存变数,具体方案将在10月公布。


三大进口品牌,雅培、美敦力、波士顿科学的产品均符合参选资质;国产四大品牌中,微创医疗的三款产品也均符合资质要求。此外,信立泰(002294.SZ)等三家国产支架,此前虽市场份额较少,但符合参选资质,不知是否会上演与药品集采中相似的“绝地反击”。


当然,在国产产品替代进口尚不充分的产品中,降价力度就大打折扣。以江苏集采为例,和心脏支架同批采购的双腔起搏器,只有一家国产企业参与,平均降价幅度不到16%。


“部分品种在地方集采中,在招采分组竞价环节,国产替代效应尚不明显,国内中选厂家在获得入场券之后,仍需努力提高市场份额,后续需紧密跟踪用量实际的情况。”杨松说。


如果竞争充分的心脏支架,成为一个“薄利多销”的品种,技术革新或是企业的出路。


第三代心脏支架——可降解支架正是行业研发的趋势。虽然在国际上,雅培和波士顿科学都曾遭遇瓶颈,而国内有近十家企业投入研发。


“可降解支架是必然的的趋势,中国可以说是全球研发热情最高的市场之一,不过这种热情背后,对产品安全、患者受益的评估也应该更谨慎。”胡大一说。


对高值耗材的采购改革,国家医疗保障局副局长陈金甫曾表示,“这是中国发展到这一步,某种意义上讲,走向高质量发展的必由之路。必须斩断原有销售模式对中国行业发展的影响,真正通过成本的比拼、质量的竞争、创新的引领,来催生中国规模化的优质发展。”


无论企业想在集采中一举夺魁,扩大市场,抑或深耕20%的集采外市场,以维持高利润模式。此次高值耗材集采都将是心脏支架市场的分水岭,市场增速即将下滑。

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